Bảo hiểm y tế không trả những gì?

Tóm tắt

Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế là danh sách đóng. Cái gì nằm ngoài danh sách đó thì thuộc phạm vi được hưởng, còn hưởng bao nhiêu thì tuỳ thẻ. Điều này đánh số tới 14 khoản nhưng hai khoản đã bãi bỏ, nên hiện còn 12 khoản đang áp dụng. Đọc hết mười hai khoản sẽ thấy không có bệnh có sẵn, không có bệnh mắc trước khi tham gia, và không có loại trừ nào theo tiền sử bệnh.

Người viết: Lien Tran - Đại lý AIA. Bài rà soát lần gần nhất ngày 14/09/2026.

Số liệu — và mỗi con số lấy từ đâu

Mười hai trường hợp không được hưởng BHYT, trích nguyên văn

Số chính thức bệnh viện công bố Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế, văn bản hợp nhất số 47/VBHN-VPQH năm 2023, Điều 23. Khoản 10 và khoản 12 đã được bãi bỏ nên không liệt kê. Khoản 7 và khoản 8 đã được sửa bởi Luật số 51/2024/QH15 ngày 27/11/2024, bản mới ghi ở bảng dưới.

Khoản	Nguyên văn
1	Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả
2	Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng
3	Khám sức khỏe
4	Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị
5	Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý
6	Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ
7 (bản cũ, xem bảng dưới)	Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi
8 (bản cũ, xem bảng dưới)	Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính
9	Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa
11	Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác
13	Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần
14	Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học

Hai khoản đã sửa bởi Luật số 51/2024/QH15

Số chính thức bệnh viện công bố Nguồn: Luật số 51/2024/QH15 ngày 27/11/2024 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế

Khoản	Nội dung sau khi sửa
7	Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên
8	Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng

Nguyên tắc xác định mức hưởng, để đối chiếu với bảo hiểm thương mại

Số chính thức bệnh viện công bố Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế, văn bản hợp nhất số 47/VBHN-VPQH năm 2023, Điều 2 và Điều 3

Tiêu chí	Luật quy định
Tính chất	bảo hiểm bắt buộc, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện (Điều 2)
Mức đóng	theo tỷ lệ phần trăm tiền lương (Điều 3)
Mức hưởng	theo mức độ bệnh tật và thời gian tham gia (Điều 3)
Có xét tình trạng sức khoẻ khi tham gia không	không

Vì sao nên đọc danh sách này thay vì đi tìm danh sách được chi trả

Điều 23 là một danh sách đóng. Luật liệt kê những gì KHÔNG được hưởng, phần còn lại thuộc phạm vi được hưởng theo mức hưởng của thẻ. Vì vậy đọc mười hai khoản này nhanh hơn và chắc hơn là đi tìm một danh mục các bệnh được chi trả, vốn không tồn tại dưới dạng đó.

Điều 23 đánh số tới 14 nhưng chỉ còn 12 khoản áp dụng

Khoản 10 và khoản 12 đã được bãi bỏ. Số thứ tự vẫn giữ nguyên trong văn bản nên nhìn qua tưởng có 14 trường hợp. Khi ai đó nói BHYT có 14 trường hợp không chi trả, họ đang đếm cả hai khoản đã bỏ.

Hai khoản đã đổi năm 2024, phần đổi liên quan trực tiếp tới nhiều người

Luật số 51/2024/QH15 sửa khoản 7 thành “Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên”. So với bản cũ vốn loại trừ mọi người trừ trẻ dưới 6 tuổi, bản mới thu hẹp phạm vi loại trừ lại. Khoản 8 cũng đổi từ “vật tư y tế thay thế” sang “thiết bị y tế thay thế” và bổ sung phương tiện trợ giúp vận động.

Không có loại trừ nào theo tiền sử bệnh

Trong mười hai khoản không có bệnh có sẵn, không có bệnh mắc trước khi tham gia, không có bất kỳ loại trừ nào dựa trên tiền sử. Điều 3 cũng nói mức hưởng xác định theo mức độ bệnh tật và thời gian tham gia, không theo tình trạng sức khoẻ lúc tham gia. Người đã có bệnh vẫn tham gia và vẫn hưởng BHYT bình thường. Đây là khác biệt bản chất với bảo hiểm sức khoẻ thương mại.

Khám sức khoẻ và xét nghiệm chẩn đoán thai nằm ngoài phạm vi chi trả

Khoản 3 loại trừ khám sức khỏe, khoản 4 loại trừ “xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị”. Đây là hai khoản người đi khám thai hay gặp nhất. Phần khám thai định kỳ thuần tuý theo dõi, không nhằm điều trị, nằm ngoài phạm vi BHYT.

Đình chỉ thai nghén do bệnh lý là ngoại lệ nằm ngay trong khoản 5

Khoản 5 loại trừ nạo hút thai và phá thai, nhưng có đuôi “trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý”. Vế sau này quan trọng và hay bị bỏ qua khi người ta trích khoản 5.

Danh sách này không nói mức hưởng là bao nhiêu

Điều 23 chỉ trả lời câu hỏi có thuộc phạm vi hay không. Còn thuộc phạm vi thì được trả bao nhiêu phần trăm lại phụ thuộc loại thẻ, nơi đăng ký khám ban đầu và dịch vụ cụ thể. Hai câu hỏi khác nhau, đừng gộp.

Những chỗ chúng tôi chưa có số chắc chắn

Mức hưởng phần trăm cho từng nhóm đối tượng và từng tình huống khám chữa bệnh. Nằm ở các điều khác của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn, chúng tôi chưa đọc hết nên không đăng con số.
Danh mục thuốc BHYT và cột tỷ lệ thanh toán của từng hoạt chất. Chúng tôi chưa mở được bản đầy đủ.
Ranh giới thực tế giữa xét nghiệm chẩn đoán thai không nhằm điều trị và xét nghiệm nhằm điều trị. Luật không định nghĩa, thực tế do cơ sở khám chữa bệnh xác định.
Thế nào là thảm hoạ theo khoản 9. Luật Bảo hiểm y tế không định nghĩa trong điều này.
Các trường hợp không được hưởng do văn bản dưới luật quy định thêm, nếu có. Chúng tôi chỉ đọc Điều 23 và phần sửa đổi năm 2024.

Câu hỏi thường gặp

Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế liệt kê các trường hợp không được hưởng, hiện còn mười hai khoản đang áp dụng: chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả, điều dưỡng và an dưỡng, khám sức khoẻ, xét nghiệm chẩn đoán thai không nhằm điều trị, hỗ trợ sinh sản và kế hoạch hoá gia đình, dịch vụ thẩm mỹ, điều trị lác và tật khúc xạ với người từ đủ 18 tuổi, thiết bị y tế thay thế, khám chữa bệnh trong thảm hoạ, điều trị nghiện, giám định y khoa và pháp y, và tham gia thử nghiệm lâm sàng.

Không. Trong mười hai khoản của Điều 23 không có bệnh có sẵn, không có bệnh mắc trước khi tham gia, và không có loại trừ nào theo tiền sử bệnh. Điều 3 quy định mức hưởng xác định theo mức độ bệnh tật và thời gian tham gia, không theo tình trạng sức khoẻ lúc tham gia.

Khoản 4 Điều 23 loại trừ xét nghiệm và chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị. Nghĩa là phần theo dõi thai thuần tuý nằm ngoài phạm vi. Ranh giới cụ thể giữa theo dõi và điều trị thì luật không định nghĩa, do cơ sở khám chữa bệnh xác định.

Vì Điều 23 đánh số tới 14 khoản nhưng khoản 10 và khoản 12 đã được bãi bỏ, số thứ tự thì giữ nguyên. Nơi nói 14 là đếm cả hai khoản đã bỏ. Hiện còn 12 khoản đang áp dụng.

Theo khoản 7 đã sửa bởi Luật số 51/2024/QH15, điều trị lác và tật khúc xạ của mắt không được hưởng BHYT đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên. Bản cũ loại trừ rộng hơn, chỉ trừ trẻ em dưới 6 tuổi.

Điều 23 không trả lời câu này. Nó chỉ nói trường hợp nào nằm ngoài phạm vi. Mức hưởng phụ thuộc loại thẻ, nơi đăng ký khám ban đầu và dịch vụ cụ thể, quy định ở các điều khác mà bài này chưa đọc hết nên không đưa con số.

Bạn đang quan tâm điều gì nhất?