BẢO HIỂM SỐtuvanbaohiemso.comChọn một mục để chúng tôi hiển thị đúng thông tin bạn cần — thay vì bắt bạn đọc hết mọi thứ.
Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 không có cụm từ bệnh có sẵn. Định nghĩa nằm ở Thông tư 67/2023/TT-BTC Điều 12, kèm bốn mốc thời gian doanh nghiệp không được vượt: 36 tháng, 90 ngày, 1 năm và 270 ngày.
Nhiều bài trên mạng nói định nghĩa bệnh có sẵn do từng công ty bảo hiểm tự đặt. Chỗ này đúng một nửa. Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15 không có cụm từ này, nhưng Thông tư 67/2023/TT-BTC thì có, ở Điều 12 khoản 3. Doanh nghiệp vẫn tự soạn quy tắc điều khoản, chỉ là phải nằm trong khung đó. Và khung đó đặt bốn mốc cứng: 36 tháng, 90 ngày, 1 năm, 270 ngày. Bài này trích nguyên văn điều khoản kèm số điều, số khoản để bạn tự đối chiếu, không thay cho tư vấn pháp lý cho trường hợp cụ thể.
Người viết: Lien Tran - Đại lý AIA. Bài rà soát lần gần nhất ngày 14/09/2026.
Số chính thức bệnh viện công bố Nguồn: Thông tư 67/2023/TT-BTC, Điều 12 khoản 2 và khoản 3, Bộ Tài chính. Các mốc dưới đây là mức tối đa, hợp đồng có thể quy định ngắn hơn.
| Mốc | Con số | Nằm ở đâu |
|---|---|---|
| Truy ngược dấu hiệu, triệu chứng để coi là bệnh có sẵn | tối đa 36 tháng trước ngày hiệu lực | Điều 12 khoản 3 điểm a |
| Thời gian chờ với các trường hợp bệnh | tối đa 90 ngày | Điều 12 khoản 2 điểm c |
| Thời gian chờ khi doanh nghiệp chấp thuận bảo hiểm cho bệnh có sẵn | tối đa 1 năm | Điều 12 khoản 2 điểm c |
| Thời gian chờ quyền lợi thai sản | tối đa 270 ngày | Điều 12 khoản 2 điểm d |
| Thời gian chờ với trường hợp tai nạn | không được áp dụng | Điều 12 khoản 2 điểm b |
Số chính thức bệnh viện công bố Nguồn: Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15, Điều 22 khoản 2. Ba điều kiện dưới đây là phần bóc tách câu chữ của chính khoản đó.
| Điều kiện | Nguyên văn trong luật |
|---|---|
| Ý chí | “cố ý” |
| Hành vi | “cung cấp không đầy đủ thông tin hoặc cung cấp thông tin sai sự thật” |
| Mục đích | “nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được bồi thường, trả tiền bảo hiểm” |
Số chính thức bệnh viện công bố Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế, văn bản hợp nhất số 47/VBHN-VPQH năm 2023, các Điều 2, 3 và 23 (danh sách các trường hợp không được hưởng). Luật số 51/2024/QH15 ngày 27/11/2024 có sửa đổi khoản 7 và khoản 8 của Điều 23. Đối chiếu với Thông tư 67/2023/TT-BTC Điều 12.
| Tiêu chí | Bảo hiểm thương mại | Bảo hiểm y tế |
|---|---|---|
| Có khái niệm bệnh có sẵn không | có, tại Thông tư 67 Điều 12 khoản 3 | Điều 23 không liệt kê bệnh có sẵn trong các trường hợp không được hưởng |
| Được từ chối vì tiền sử bệnh không | có thể, nếu quy tắc điều khoản quy định | Điều 23 không có trường hợp loại trừ nào theo tiền sử bệnh |
| Cách xác định mức hưởng | theo hợp đồng | theo mức độ bệnh tật và thời gian tham gia, không theo tình trạng sức khoẻ khi tham gia |
| Tính chất | tự nguyện, có lợi nhuận | bắt buộc, không vì mục đích lợi nhuận |
Thông tư 67/2023/TT-BTC, Điều 12 khoản 3 điểm a: “Bệnh có sẵn là tình trạng bệnh tật hoặc thương tật của người được bảo hiểm đã được bác sỹ chẩn đoán hoặc điều trị trước ngày hiệu lực hoặc ngày khôi phục hiệu lực (gần nhất) của hợp đồng bảo hiểm.” Điểm đáng chú ý nhất nằm ở chỗ định nghĩa gốc bám vào một hành vi y tế đã xảy ra, tức đã được chẩn đoán hoặc đã điều trị, chứ không bám vào việc trong người đã có mầm bệnh hay chưa.
Cũng tại điểm a, thông tư cho phép doanh nghiệp bổ sung các dấu hiệu, triệu chứng đặc thù, nhưng “chỉ được xem xét đến các dấu hiệu, triệu chứng khởi phát trong vòng 36 tháng trước ngày hiệu lực hoặc ngày khôi phục hiệu lực (gần nhất) của hợp đồng bảo hiểm”. Nghĩa là một triệu chứng xuất hiện cách đây bốn năm, chưa từng được chẩn đoán, thì nằm ngoài khung này.
Điều 12 khoản 3 điểm b liệt kê ba nguồn: hồ sơ y tế lưu tại bệnh viện hoặc cơ sở y tế được thành lập hợp pháp; tài liệu y khoa do Bộ Y tế và cơ quan có thẩm quyền ban hành; và thông tin do chính bên mua hoặc người được bảo hiểm tự kê khai. Đây là lý do hồ sơ bệnh án cũ trở thành thứ quan trọng nhất khi có tranh chấp.
Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, Điều 22 khoản 2, cho doanh nghiệp quyền huỷ bỏ hợp đồng khi bên mua “cố ý cung cấp không đầy đủ thông tin hoặc cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được bồi thường, trả tiền bảo hiểm”. Ba yếu tố phải cùng có mặt: cố ý, hành vi kê khai sai, và mục đích để được bồi thường. Quên một lần khám nhiều năm trước, hoặc không biết mình có bệnh, về mặt câu chữ không thoả mãn cả ba.
Điều 19 khoản 2 quy định khi có điều khoản loại trừ trách nhiệm, doanh nghiệp “phải quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm, phải giải thích rõ ràng, đầy đủ và có bằng chứng xác nhận việc bên mua bảo hiểm đã được doanh nghiệp bảo hiểm... giải thích đầy đủ và hiểu rõ nội dung này khi giao kết hợp đồng bảo hiểm”. Nghĩa vụ chứng minh nằm ở phía doanh nghiệp.
Điều 12 khoản 2 điểm c của Thông tư 67 viết: “Đối với trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm chấp thuận bảo hiểm cho các bệnh có sẵn, thời gian chờ tối đa là 1 năm.” Câu này chỉ tồn tại nếu pháp luật dự liệu việc doanh nghiệp có thể nhận bảo hiểm cho bệnh có sẵn. Nhận hay không là quyền của doanh nghiệp, không phải nghĩa vụ, nhưng việc nhận là hợp pháp và có khung thời gian chờ riêng.
Một số nước có điều khoản gọi là incontestability: qua một số năm thì doanh nghiệp hết quyền huỷ hợp đồng vì kê khai sai. Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 không có quy định đó. Điều 22 khoản 2 không gắn thời hạn nào cho quyền huỷ bỏ này. Con số hai năm hay bị viện dẫn nằm ở Điều 40 khoản 1 điểm a, và điều đó nói về một trường hợp khác hẳn, không liên quan tới kê khai sai. Hai thứ này hay bị nhầm với nhau.
Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế định nghĩa BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện. Điều 3 nêu nguyên tắc: mức hưởng xác định theo mức độ bệnh tật và thời gian tham gia, không theo tình trạng sức khoẻ lúc tham gia. Điều 23 liệt kê các trường hợp không được hưởng, và trong danh sách đó không có bệnh có sẵn, không có bệnh mắc trước khi tham gia, không có loại trừ nào theo tiền sử. Người đã có bệnh vẫn tham gia và vẫn hưởng BHYT bình thường.
Nhắn cho chúng tôi tình huống cụ thể. Chúng tôi đọc hợp đồng và điều khoản rồi trả lời thẳng, không chào bán trong buổi đầu.