Vì sao bảo hiểm từ chối bồi thường?

Tóm tắt

Doanh nghiệp bảo hiểm không được từ chối tuỳ ý. Mỗi lý do từ chối hợp lệ đều phải dựa vào một điều cụ thể trong Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15, hiệu lực từ 01/01/2023. Bài này liệt kê mười ba lý do thường gặp, kèm điều luật và trích nguyên văn. Vài trường hợp trong đó, luật đứng về phía người mua rõ hơn nhiều người vẫn nghĩ.

Người viết: Lien Tran - Đại lý AIA. Bài rà soát lần gần nhất ngày 14/09/2026.

Số liệu — và mỗi con số lấy từ đâu

Mười ba lý do từ chối và điều luật tương ứng

Số chính thức bệnh viện công bố Nguồn: Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15, Quốc hội thông qua 16/06/2022, hiệu lực 01/01/2023. Trích rút gọn, giữ nguyên từ ngữ của luật.

Tình huống	Điều luật	Nội dung luật
Khai không trung thực khi ký hợp đồng	Điều 22 khoản 2	Áp dụng khi bên mua cố ý cung cấp thông tin sai nhằm giao kết hợp đồng để được bồi thường. Doanh nghiệp có quyền huỷ hợp đồng và phải hoàn lại phí sau khi trừ chi phí hợp lý.
Rơi vào điều khoản loại trừ	Điều 20 khoản 1 điểm d	Được từ chối nếu không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hoặc thuộc trường hợp loại trừ theo thoả thuận trong hợp đồng.
Hãng chưa từng giải thích điều khoản loại trừ	Điều 19 khoản 2	Doanh nghiệp phải giải thích rõ ràng, đầy đủ và có bằng chứng xác nhận bên mua đã được giải thích và hiểu rõ khi giao kết.
Lấy lý do bạn báo chậm	Điều 19 khoản 3	Nếu có bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan thì không được áp dụng điều khoản loại trừ về việc chậm thông báo.
Điều khoản mập mờ, hai bên hiểu khác nhau	Điều 24	Điều khoản không rõ ràng dẫn đến cách hiểu khác nhau thì được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm.
Hợp đồng bị tuyên vô hiệu	Điều 25 khoản 1	Có 11 trường hợp, trong đó có: không có quyền lợi có thể được bảo hiểm; bên mua biết sự kiện bảo hiểm đã xảy ra; giả tạo; lừa dối; đe doạ, cưỡng ép. Hậu quả là hai bên hoàn trả cho nhau những gì đã nhận.
Hãng đơn phương chấm dứt hợp đồng	Điều 26	Danh sách đóng, chỉ 4 trường hợp: không đóng đủ phí sau thời gian gia hạn; không chấp nhận thay đổi mức độ rủi ro; không bảo đảm an toàn; không đồng ý chuyển giao danh mục.
Nợ phí nhưng sự kiện đã xảy ra trước khi chấm dứt	Điều 27 khoản 1 điểm b	Doanh nghiệp vẫn có trách nhiệm trả tiền bảo hiểm nếu sự kiện xảy ra trước thời điểm đơn phương chấm dứt, và được khấu trừ phí còn thiếu.
Nộp hồ sơ quá hạn	Điều 30 khoản 1 và 2	Thời hạn nộp yêu cầu bồi thường là 01 năm kể từ ngày xảy ra sự kiện. Thời gian bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan không tính vào. Khoản 2 tính từ ngày bên mua biết sự kiện.
Hãng kéo dài, không trả lời	Điều 31	Không có thoả thuận khác thì phải trả trong 15 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Chậm thì phải trả lãi trên số tiền chậm trả.
Từ chối miệng, không nêu lý do	Điều 20 khoản 2 điểm e	Doanh nghiệp có nghĩa vụ giải thích bằng văn bản lý do từ chối bồi thường.
Đổ lỗi cho nhà tái bảo hiểm	Điều 29 khoản 1	Doanh nghiệp chịu trách nhiệm duy nhất với bên mua, không được từ chối hoặc trì hoãn kể cả khi bên nhận tái bảo hiểm không thực hiện nghĩa vụ.
Muốn rút trong thời gian cân nhắc	Điều 35	Với hợp đồng thời hạn trên 01 năm, trong 21 ngày kể từ ngày nhận được hợp đồng, bên mua có quyền từ chối tiếp tục tham gia.

Hai mốc thời gian rất hay bị lẫn

Số chính thức bệnh viện công bố Nguồn: Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 và Bộ luật Dân sự 2015

Việc cần làm	Thời hạn	Căn cứ
Nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường cho doanh nghiệp bảo hiểm	01 năm kể từ ngày xảy ra sự kiện	Điều 30 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022
Khởi kiện ra toà về hợp đồng bảo hiểm	03 năm	Điều 429 Bộ luật Dân sự 2015
Doanh nghiệp phải trả tiền sau khi nhận đủ hồ sơ	15 ngày	Điều 31 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022
Từ chối tiếp tục tham gia hợp đồng trên 1 năm	21 ngày từ ngày nhận hợp đồng	Điều 35 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022

Chữ quan trọng nhất trong Điều 22 là chữ “cố ý”

Điều 22 khoản 2 chỉ cho phép huỷ hợp đồng khi bên mua cố ý cung cấp thông tin sai nhằm mục đích được bồi thường. Quên một lần khám cách đây nhiều năm, hoặc không biết mình có bệnh, về mặt câu chữ không phải là cố ý nhằm trục lợi. Ranh giới này là chỗ tranh chấp nhiều nhất trong thực tế, và cũng là lý do hồ sơ bệnh án cũ quan trọng đến thế.

Nghĩa vụ chứng minh đã giải thích thuộc về doanh nghiệp

Điều 19 khoản 2 không chỉ yêu cầu doanh nghiệp giải thích, mà yêu cầu có bằng chứng xác nhận bên mua đã hiểu rõ điều khoản loại trừ. Nếu bạn bị từ chối vì một điều khoản loại trừ mà chưa từng được giải thích, câu hỏi ngược lại là bằng chứng đó đâu.

Điều 24 là điều nhiều người không biết mình có

Khi một điều khoản có thể hiểu theo hai cách, luật buộc phải hiểu theo hướng có lợi cho bên mua. Đây không phải thiện chí của doanh nghiệp mà là quy định. Trong tranh chấp về từ ngữ hợp đồng, đây thường là căn cứ mạnh nhất của người mua.

Danh sách được đơn phương chấm dứt là danh sách đóng

Điều 26 liệt kê đúng bốn trường hợp. Ngoài bốn trường hợp đó, doanh nghiệp không có quyền đơn phương chấm dứt hợp đồng. Nếu nhận được thông báo chấm dứt, việc đầu tiên nên làm là đối chiếu lý do trong thông báo với bốn trường hợp này.

Nợ phí không xoá trách nhiệm với sự kiện đã xảy ra trước đó

Điều 27 khoản 1 điểm b nói rõ: sự kiện bảo hiểm xảy ra trước thời điểm đơn phương chấm dứt thì doanh nghiệp vẫn phải trả tiền, và chỉ được khấu trừ phần phí còn thiếu. Đây là tình huống hay bị hiểu ngược.

Từ chối phải bằng văn bản, và phải nêu lý do

Điều 20 khoản 2 điểm e đặt đây là nghĩa vụ của doanh nghiệp. Một cuộc gọi báo “hồ sơ không được duyệt” không phải là từ chối hợp lệ. Hãy yêu cầu văn bản, vì văn bản đó là thứ bạn cần khi khiếu nại hoặc khởi kiện.

Đừng lẫn một năm với ba năm

Một năm là thời hạn nộp hồ sơ cho doanh nghiệp bảo hiểm, theo Điều 30. Ba năm là thời hiệu khởi kiện ra toà, theo Điều 429 Bộ luật Dân sự 2015. Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 không có điều riêng về thời hiệu khởi kiện, nên nhiều bài viết dẫn nhầm sang điều của luật cũ năm 2000 đã hết hiệu lực.

Những chỗ chúng tôi chưa có số chắc chắn

Thế nào là hồ sơ hợp lệ. Mốc 15 ngày ở Điều 31 tính từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, nhưng luật không định nghĩa hợp lệ gồm những gì.
Số lần và thời hạn yêu cầu bổ sung hồ sơ. Luật không giới hạn, nên việc yêu cầu bổ sung nhiều lần có thể kéo dài mà vẫn đúng luật.
Thời hạn tối đa cho việc thẩm định và xác minh hồ sơ.
Nội dung tối thiểu của văn bản từ chối. Luật buộc phải giải thích bằng văn bản nhưng không quy định văn bản đó phải dẫn điều khoản nào và phải gửi trong bao lâu.
Mức trần của “chi phí hợp lý” được trừ khi hoàn phí, ở Điều 22 và Điều 35. Luật để hợp đồng tự thoả thuận.
Mức lãi suất chậm trả ở Điều 31 khoản 2. Luật chỉ dẫn sang Bộ luật Dân sự, không ấn định con số.
Loại bằng chứng nào được chấp nhận để chứng minh khách hàng đã hiểu điều khoản loại trừ.
Không có cơ quan tài phán chuyên trách cho tranh chấp bảo hiểm, cũng không có thủ tục khiếu nại bắt buộc trước khi khởi kiện.
Số liệu về tỷ lệ từ chối bồi thường trên thị trường. Chúng tôi không tìm thấy thống kê công khai chính thức nào. Vì vậy bài này không đưa ra bất kỳ con số phần trăm nào về chuyện đó.

Câu hỏi thường gặp

Yêu cầu văn bản nêu rõ lý do từ chối. Điều 20 khoản 2 điểm e của Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 quy định doanh nghiệp phải giải thích bằng văn bản. Có văn bản rồi mới đối chiếu được lý do đó với điều khoản trong hợp đồng và với luật.

Không chắc chắn. Điều 22 khoản 2 chỉ áp dụng khi bên mua cố ý cung cấp thông tin sai nhằm mục đích được bồi thường. Quên hoặc không biết là tình huống khác về mặt câu chữ của luật, và trên thực tế đây là chỗ tranh chấp nhiều nhất.

Thời hạn là 01 năm kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm, theo Điều 30. Thời gian xảy ra bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan không tính vào thời hạn này. Riêng thời hiệu khởi kiện ra toà là 03 năm, theo Điều 429 Bộ luật Dân sự 2015.

Điều 29 khoản 1 quy định doanh nghiệp bảo hiểm chịu trách nhiệm duy nhất với bên mua và không được từ chối hoặc trì hoãn, kể cả khi bên nhận tái bảo hiểm không thực hiện nghĩa vụ. Quan hệ giữa doanh nghiệp và nhà tái bảo hiểm không phải việc của người mua.

Với hợp đồng thời hạn trên 01 năm, Điều 35 cho quyền từ chối tiếp tục tham gia trong 21 ngày kể từ ngày nhận được hợp đồng. Doanh nghiệp hoàn lại phí sau khi trừ chi phí hợp lý. Lưu ý mốc 21 ngày tính từ ngày nhận hợp đồng, không phải ngày ký đơn yêu cầu.

Không. Chúng tôi không tìm thấy thống kê công khai chính thức về tỷ lệ từ chối theo từng doanh nghiệp, nên mọi so sánh kiểu đó đều không có căn cứ. Bài này nói về luật, áp dụng như nhau cho mọi doanh nghiệp bảo hiểm.

Đọc tiếp

Bệnh có sẵn là gì?Hợp đồng Mua bảo hiểm bao lâu mới được chi trả?Hợp đồng Điều khoản loại trừ là gì?Hợp đồng Sản phẩm và hợp đồngTrang tổng quan

Muốn biết trường hợp của bạn rơi vào đâu?

Nhắn cho chúng tôi tình huống cụ thể. Chúng tôi đọc hợp đồng và điều khoản rồi trả lời thẳng, không chào bán trong buổi đầu.

Nhắn Zalo 0777 991 852 Gửi câu hỏi qua form